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Anatomie · Épaule · Coiffe des rotateurs
Le muscle subscapulaire en 3D
Le subscapulaire en 3D, couche par couche, puis en coupes IRM légendées. Avec son insertion en poulie autour du long biceps, ses nerfs et leur distance à la coracoïde, et les repères pour examiner et réparer son tendon.
Conçu par un chirurgien orthopédiste
Aussi appelé sous-scapulaire · en latin musculus subscapularis · en anglais subscapularis
- 40 × 20 mmDimensions maximales de l'insertion sur le tubercule mineur (20 cadavres)
- 18 mmÉcart de l'insertion au cartilage à son bord inférieur (20 cadavres)
- 27,4 %Ruptures du subscapulaire dans une série de 435 réparations arthroscopiques de la coiffe
- 11 mmPlus petite distance entre l'entrée d'un nerf subscapulaire et la base de la coracoïde (20 pièces)
Carte d'identité
Origine, terminaison, innervation
| Origine | Deux tiers médiaux de la fosse subscapulaire (face costale de la scapula) et cloisons intramusculaires ; le bord médial lui-même reçoit le dentelé antérieur. |
|---|---|
| Trajet | En avant du col de la scapula et de la capsule, sous le processus coracoïde ; la bourse subscapulaire, sous son tendon supérieur, communique avec l'articulation. |
| Terminaison | Tubercule mineur, contre la gouttière bicipitale, au bord du cartilage, qui s'en écarte de 18 mm à son bord inférieur. L'insertion la plus haute occupe le bord supérieur du tubercule mineur, d'où une mince languette tendineuse gagne la fovea capitis. La partie inférieure, charnue, s'attache au col chirurgical. |
| Innervation | Nerfs subscapulaires supérieur et inférieur (C5, C6), souvent avec une branche moyenne : l'apport est variable. Les branches entrent en moyenne à plus de 2 cm en dedans de la jonction myotendineuse. |
| Vascularisation | Artère subscapulaire. |
| Action | Rotation médiale du bras ; stabilisation antérieure de la tête humérale. Plus grande capacité de force de la coiffe d'après sa section physiologique, il apporte une tension passive en abduction et rotation latérale maximales, la position d'appréhension. |
| Rapports | En haut, l'intervalle des rotateurs et le supra-épineux ; en dehors, le long biceps dans sa gouttière, qu'il retient par une poulie ; en avant, la coracoïde et le tendon conjoint, puis le deltoïde et le grand pectoral ; en arrière, la capsule et le col de la scapula. |
Couche par couche
Du grand pectoral au tendon
Le même point de vue, de face et un peu en dedans de l'épaule, en retirant une couche à chaque image. Aux deux dernières, le thorax est retiré : le muscle occupe la face costale de la scapula.
Pectoraux et deltoïdeLe subscapulaire est caché : le grand pectoral couvre la région, le deltoïde la tête humérale.
Le tendon conjointGrand pectoral retiré : le petit pectoral, le tendon conjoint et le deltoïde barrent encore le muscle.
La coiffe antérieureDeltoïde, bourse et petit pectoral retirés, thorax masqué : le subscapulaire sur la scapula, sous la coracoïde et son tendon conjoint.
Le subscapulaireLes autres muscles voilés : de la fosse subscapulaire au tubercule mineur, sous la coracoïde.
Imagerie
Le subscapulaire en IRM et au scanner
Images synthétiques. Ces coupes ne viennent pas d'un patient : elles sont calculées à partir du modèle 3D, en coupant chaque structure et en lui donnant le signal qu'elle aurait dans la séquence choisie, à l'IRM comme au scanner. Elles servent à apprendre où se trouve le muscle sur une coupe ; rien n'y est mesuré.
Où passe la coupe axiale
Le plan de la coupe axiale (en vert) sur le modèle 3D : horizontal, au niveau du centre de la tête humérale. Survolez une coupe et cliquez sur « Faire défiler » pour la parcourir comme sur une console : vers le haut, le muscle s'amincit en un tendon étroit ; vers le bas, son corps charnu s'élargit.
En chiffres
L'insertion et les nerfs, mesurés
Valeurs moyennes publiées, avec l'effectif et la source sous chaque chiffre.
| Valeur | Référence | Année | Effectif | Remarque |
|---|---|---|---|---|
| 20 mm | Curtis | 2006 | 20 cadavres | Largeur maximale moyenne (40 × 20 mm) ; orientation à confirmer dans le texte intégral à confirmer |
| 40 mm | Curtis | 2006 | 20 cadavres | Longueur maximale moyenne (40 × 20 mm) ; orientation à confirmer dans le texte intégral à confirmer |
| Valeur | Référence | Année | Effectif | Remarque |
|---|---|---|---|---|
| 7 mm | Leschinger | 2017 | 20 pièces | Branche supérieure, distance verticale depuis la base médiale de la coracoïde |
| 22 mm | Leschinger | 2017 | 20 pièces | Branche moyenne, distance verticale |
| 31,6 mm | Denard | 2013 | 20 pièces | Nerf subscapulaire supérieur (± 6,6 ; 22 à 45) |
| 42,6 mm | Denard | 2013 | 20 pièces | Nerf subscapulaire inférieur (± 7,6 ; 25 à 55) |
| 44 mm | Leschinger | 2017 | 20 pièces | Branche inférieure, distance verticale |
Moyennes publiées, de la plus petite à la plus grande. L'effectif est celui que donne chaque étude (épaules, cadavres ou pièces) ; les protocoles de mesure diffèrent d'une étude à l'autre.
Dimensions maximales, à l'échelle : un cadre, pas la forme de l'empreinte. L'orientation des deux côtés est à confirmer dans le texte intégral.
- 31,6 mmEntrée du nerf subscapulaire supérieur, depuis la base médiale de la coracoïde, bras en rotation neutre (± 6,6) ; 24,2 mm en rotation latérale maximaleMoyenne, 20 pièces · Denard 2013
- 42,6 mmEntrée du nerf subscapulaire inférieur, depuis la même base, rotation neutre (± 7,6) ; 33,9 mm en rotation latérale maximaleMoyenne, 20 pièces · Denard 2013
- 11 mmPlus petite distance entre l'entrée d'un nerf et la base de la coracoïde : décoller des adhérences sous la coracoïde ne menace pas l'innervation20 pièces · Denard 2013
- > 2 cmDistance moyenne des branches nerveuses à la jonction myotendineuse, en dedans ; au plus près, 1,1 à 1,3 cm20 pièces · Leschinger 2017
- 1ᵉʳCapacité de force de la coiffe, d'après la section physiologique, devant l'infra-épineux, le supra-épineux et le petit rond10 pièces · Ward 2006
Les distances des nerfs se mesurent à des repères différents selon les études (base de la coracoïde, jonction myotendineuse) : elles ne se comparent pas entre elles. Le nerf se rapproche de la coracoïde de 7 à 9 mm quand l'humérus passe en rotation latérale (Denard).
Histoire
Comment sa description a changé depuis 1991
L'anatomie classique place le subscapulaire sur le tubercule mineur. Les études publiées depuis ont décrit sa rupture isolée, son insertion la plus haute et son innervation variable.
- 1991
Une rupture isolée
Le tendon peut se rompre seul, par hyperextension ou rotation latérale forcée du bras en adduction : douleur antérieure, rotation latérale augmentée, force de rotation médiale diminuée. Le lift-off test pose ou écarte le diagnostic. Gerber
- 1992
Une insertion commune
Les tendons de la coiffe s'entremêlent en une insertion continue, et le long biceps est engainé de fibres du subscapulaire et du supra-épineux. Clark et Harryman
- 1996
Le rappel en rotation médiale
Aussi spécifique que le lift-off test et plus sensible, le signe du rappel en rotation médiale détecte des ruptures partielles que celui-ci manque. Hertel
- 2006
Une grande empreinte
Une insertion de 40 × 20 mm contre la gouttière bicipitale, au ras du cartilage, qui s'en écarte de 18 mm à son bord inférieur. Curtis
- 2008
Une poulie pour le biceps
L'insertion la plus haute et une languette tendineuse vers la fovea capitis forment une poulie au contact du long biceps, qu'elles retiennent dans la gouttière ; les ruptures transversales emportent toujours cette insertion. Arai
- 2017
Un nerf variable
Souvent trois branches, supérieure, moyenne et inférieure, entrant à plus de 2 cm en dedans de la jonction myotendineuse en moyenne, mais jusqu'à 1,1 cm. Leschinger
En pratique
Ce que l'anatomie change en pratique
- L'examiner. Le lift-off test pose ou écarte une rupture significative (Gerber) ; le signe du rappel en rotation médiale est aussi spécifique et plus sensible, il détecte des ruptures partielles que le lift-off test manque (Hertel).
- Situer la rupture. Une rupture peut intéresser le tiers supérieur du tendon, ses deux tiers supérieurs ou toute l'insertion (Lafosse) ; les ruptures transversales emportent l'insertion la plus haute et s'accompagnent d'une luxation intra-articulaire du biceps dans 44,8 % des ruptures transfixiantes (Arai).
- La réparer. Sur 17 ruptures isolées réparées sous arthroscopie, le score de Constant relatif est passé de 58 à 96 %, le tendon était intact chez 15 patients sur 17 au scanner-arthrographie et la dégénérescence graisseuse n'a pas progressé (Lafosse).
- Lire le muscle. Il dégénère rarement, et alors modérément, même quand son tendon n'est pas rompu (Goutallier). Dans les ruptures massives, la perte de rotation médiale active est liée à son atteinte ; une pseudo-paralysie existait dans 80 % des cas associant supra-épineux et subscapulaire entier (Collin).
- Protéger les nerfs. En voie antérieure, éviter de disséquer ou de décoller à plus de 1 cm en dedans de la jonction myotendineuse ; pour fendre le muscle horizontalement, passer à 3,2–3,6 cm verticalement de la base de la coracoïde (Leschinger). Sous la coracoïde, décoller des adhérences ne menace pas l'innervation : la plus proche est à 11 mm, et les nerfs s'approchent en rotation latérale (Denard).
À vous
Où est le subscapulaire ?
Six coupes synthétiques sans légende, dans le désordre : cliquez sur le subscapulaire. La réponse montre son contour.
Cliquez sur le subscapulaire.
Pathologies
Pathologies liées
Voisins
Ses voisins
Supra-épineuxAu-dessus- À venirLong bicepsEn dehors
- À venirTendon conjointEn avant
- À venirDeltoïdeEn surface
- À venirCapsule articulaireEn profondeur
Questions
Questions fréquentes
Où s'insère le subscapulaire ?
Sur le tubercule mineur, contre la gouttière bicipitale ; sa partie inférieure, charnue, s'attache au col chirurgical. Son insertion la plus haute occupe le bord supérieur du tubercule mineur, d'où une languette tendineuse gagne la fovea capitis (Arai). Elle mesure en moyenne 40 × 20 mm (Curtis, 20 cadavres).
Quels nerfs innervent le subscapulaire ?
Les nerfs subscapulaires supérieur et inférieur (C5, C6). L'apport est variable : trois branches, supérieure, moyenne et inférieure, dans 14 épaules sur 20 (Leschinger).
Comment examiner le subscapulaire ?
Par le lift-off test (Gerber) et le signe du rappel en rotation médiale, plus sensible : il détecte des ruptures partielles que le lift-off test manque (Hertel).
Pourquoi une rupture du subscapulaire touche-t-elle le long biceps ?
Parce que l'insertion la plus haute du muscle et sa languette tendineuse forment, avec les tendons intramusculaires crâniaux, une poulie qui retient le long biceps dans la gouttière. Les ruptures transversales emportent cette insertion et s'accompagnent d'une luxation intra-articulaire du biceps dans 44,8 % des ruptures transfixiantes (Arai).
Comment éviter de léser ses nerfs en voie antérieure ?
En évitant de disséquer ou de décoller à plus de 1 cm en dedans de la jonction myotendineuse, et, pour fendre le muscle horizontalement, en passant à 3,2–3,6 cm verticalement de la base de la coracoïde (Leschinger).
Les images IRM de cette page sont-elles réelles ?
Non : ce sont des images synthétiques, calculées à partir du modèle 3D. Elles montrent où passe le muscle sur une coupe, elles ne remplacent pas un examen.
Sources
Auteur et références
- Standring S, ed. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed. Elsevier; 2020.
- Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(3):389–394. doi:10.1302/0301-620X.73B3.1670434
- Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(5):713–725. PMID 1624486
- Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5(4):307–313. doi:10.1016/s1058-2746(96)80058-9
- Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res. 1994;(304):78–83. PMID 8020238
- Curtis AS, Burbank KM, Tierney JJ, Scheller AD, Curran AR. The insertional footprint of the rotator cuff: an anatomic study. Arthroscopy. 2006;22(6):609.e1. doi:10.1016/j.arthro.2006.04.001
- Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B, Gobezie R. Structural integrity and clinical outcomes after arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(6):1184–1193. doi:10.2106/JBJS.F.00007
- Arai R, Sugaya H, Mochizuki T, Nimura A, Moriishi J, Akita K. Subscapularis tendon tear: an anatomic and clinical investigation. Arthroscopy. 2008;24(9):997–1004. doi:10.1016/j.arthro.2008.04.076
- Ward SR, Hentzen ER, Smallwood LH, et al. Rotator cuff muscle architecture: implications for glenohumeral stability. Clin Orthop Relat Res. 2006;448:157–163. doi:10.1097/01.blo.0000194680.94882.d3
- Denard PJ, Duey RE, Dai X, Hanypsiak B, Burkhart SS. Relationship of the subscapular nerves to the base of the coracoid. Arthroscopy. 2013;29(6):986–989. doi:10.1016/j.arthro.2013.02.005
- Leschinger T, Hackl M, Zeifang F, Scaal M, Müller LP, Wegmann K. Nerve supply of the subscapularis during anterior shoulder surgery: definition of a potential risk area. Arch Orthop Trauma Surg. 2017;137(1):135–140. doi:10.1007/s00402-016-2585-7
- Collin P, Matsumura N, Lädermann A, Denard PJ, Walch G. Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(8):1195–1202. doi:10.1016/j.jse.2013.11.019
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